退職・転職の手引き

高額療養費の仕組み

健康保険・国民健康保険等どの保険の制度であっても、被保険者また被扶養者の保険診療による同一月の自己負担額が一定額を超過した場合、超過分が高額療養費として戻る仕組みがあります。

高額療養費の集計の４基準に基づいて、一定額を超過すると支給されます。高齢者の場合は異なります。 対象外となるのは、入院時食事療養費です。ただし、入院・手術等が高額療養費の対象になることはあります。 高額療養費の特別の場合は、世帯合算・多数該当・特定疾病です。

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世帯合算

高額療養費の世帯合算は、同一の世帯、同一の月内に集計した分を、１人当たりに割った負担額が２１０００円以上で複数となった場合、各額を合計したものが、高額療養費の支給基準による限度額を超過した時、超過分が支給されるというものです。

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多数該当

高額療養費の多数該当は、１２ヶ月の間に同一世帯で高額療養費を３回支給された場合、４回目から一定(下記のように）額を超過した時は、超えた分だけ支給されます。

転職で管轄の社会保険事務所が変更しても、転職前と同じ政府管轄健康保険の被保険者である場合、支給回数が通算され、政府管掌から組合管掌に保険者が変更の場合、支給回数が通算されません。

多数該当の一定額とは、４回目からの月額の自己負担限度額が、低所得者の場合２４６００円、一般４０２００円、上位所得者の場合７７７００円です。

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特定疾病

厚生労働大臣の規定による「特定の長期高額疾病」に当たる治療は、月額１万円を超過する自己負担となる場合、超過分が高額療養費として受給可能です。

「特定の長期高額疾病」は、人工透析を受けている慢性腎不全患者の方、第�[因子障害あるいは第�\因子障害の血友病患者の方、血液製剤に起因のＨＩＶ感染者の方、の疾病のことです。 これらに該当する方は、医師の証明のある「特定疾病療養受療証交付申請書」を社会保険事務所等に提出し「健康保険特定疾病療養受領証」を受けて、健康保険証と合わせて医療機関に提出します。

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手続き

高額療養費支給の手続きは、高額療養費支給申込書に、医療機関で支払った領収書と共に、社会保険事務所に提出します。 低所得者の場合は、市町村長あるいは福祉事務所長の証明も必要となります。

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集計・支給基準

高額療養費を集計する際、基準となるのは、以下の通り。

1. 同一月内の診療
2. 同一医療機関の診療、あるいは総合病院の場合、各診療科別
3. 入院・通院別の医療費
4. 歯科・医科別の医療費　であることです。

高額療養費を支給する基準となる自己負担限度額の月額は、以下のようになります。

1. 低所得者：定額３５４００円
2. 一般：７２３００円＋（医療費−２４１０００円）×１％
3. 上位所得者：１３９８００円＋（医療費−４６６０００円）×１％

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高額医療費貸付制度

高額医療費は手続き後、支給されるまで３ヶ月程度要します。 そうした多額の負担を支援する、高額医療費貸付制度が設けられています。 社会保険事務所等に相談すると、支給見込額の８０％を無利子にて借り入れることが可能な場合があります。

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